2020年临床执业医师实践技能病例分析真题解析（7）
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实践技能考试病例分析真题解析：
病历摘要：男性，30岁。发现血压升高1年，发热伴咳嗽1周，恶心、呕吐3天。
患者1年前查体时发现血压升高，达160/100mmHg，未规律服用降压药物。半年前出现夜尿增多，每夜2～3次，不伴尿色改变。1周前患者受凉后出现发热，体温最高38℃，伴咳嗽、咳黄白色黏痰。就诊于附近卫生所，给予“阿奇霉素”口服3天，症状无明显缓解。近3天患者出现恶心、呕吐、食欲明显下降，伴乏力、头晕。发病以来睡眠稍差，大便正常，体重无明显变化。既往10余年前因水肿于当地医院查尿蛋白阳性(具体不详)，服中药治疗半年后水肿消退，此后未再复查。否认传染病接触史。无遗传病家族史。
查体：T37.8℃，P100次/分，R20次/分，BP165/100mmHg。神志清楚，贫血貌。浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜略苍白。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及中量细湿啰音。心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查：血常规：Hb91g/L，RBC3.01×1012/L，MCV88fl，WBC11.2×109/L，N0.85，Plt300×109/L。尿常规：比重1.010，蛋白(++)，RBC15～20/HP。血生化：TP68g/L，Cr565μmol/L，BUN24.3mmol/L，钙1.67mmol/L，磷2.31mmol/L。估算肾小球滤过率10ml/min·1.73m2。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
1.初步诊断
(1)CKD(慢性肾脏病)5期
(2)慢性肾小球肾炎
(3)右下肺炎
2.诊断依据
(1)CKD5期(慢性肾衰竭尿毒症期)
①青年男性，慢性病程。
②高血压1年、夜尿增多半年，感染后出现恶心、呕吐、纳差。
③血压升高，贫血貌，睑结膜略苍白，双下肢轻度凹陷性水肿。
④正细胞正色素贫血，血Cr及BUN升高，高磷及低钙血症，估算肾小球滤过率<15ml/min•1.73m2。
(2)慢性肾小球肾炎
①青年起病，水肿、蛋白尿病史10余年，高血压1年。查体下肢水肿。
②尿常规检查显示血尿、蛋白尿、低比重尿。
(3)右下肺炎
①受凉后发热、咳嗽、咳痰;查体右下肺可闻及中量细湿啰音。
②血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。
3.鉴别诊断
(1)急性肾衰竭(或答“急性肾损伤”)
(2)高血压肾病
(3)其它继发性肾脏病：狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、血管炎相关肾损害等。
4.进一步检查
(1)尿红细胞位相，24小时尿蛋白定量。
(2)动脉血气分析、血全段甲状旁腺激素。
(3)痰培养+药物敏感试验。
(4)胸部X线片。
(5)肾脏B超。
5.治疗原则
(1)低盐优质低蛋白饮食。
(2)抗感染治疗。
(3)降压治疗。
(4)纠正贫血：补充造血原料及促红细胞生成素。
(5)纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。
(6)必要是血液净化治疗。
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