2020年中医执业医师综合笔试《伤寒论》小青龙汤证/五苓散证
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2020年中医执业医师综合笔试《伤寒论》小青龙汤证/五苓散证
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【原文】伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40条）
【解析】本条论述外感风寒，内兼水饮的证治。
【考点】
1.小青龙汤证的审证要点：咳吐清稀白色痰涎。小青龙汤证病机是表寒里饮，乃因风寒外束，内有水饮停蓄心下胃脘所致。临床以咳吐清稀白色痰涎量多为审证要点，治以小青龙汤发汗解表，温化水饮
2.小青龙汤证的“不渴” “或渴” “服汤已，渴者”
3.大青龙汤证与小青龙汤证的鉴别：大青龙汤证属表寒里热，证见脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁。治疗外散风寒，内清郁热。小青龙汤证属表寒里饮，证见干呕，发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满，或喘。治疗外散风寒，内蠲水饮。
4.小青龙汤加减法的意义
5.如何辨证论治太阳病的喘证：太阳病有麻黄汤证、小青龙汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、麻杏甘石汤证、葛根黄芩黄连汤证等五个方证，都具有发热而喘的证候。
6.小青龙汤证的辨治要点
症：发热恶寒，无汗，干呕、咳喘，痰白清稀量多，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，脉浮弦，苔白滑。
理：风寒外束，水饮内伏。
法：解表化饮。
方：小青龙汤。
药：小青龙汤由麻黄、桂枝、芍药、炙甘草、干姜、细辛、五味子、半夏八味药组成。方中麻黄发汗、平喘、利水；桂枝解表、通阳、散寒；细辛、干姜、细辛散寒化饮，五味子敛肺止咳，防麻、辛、姜辛散太过，半夏化痰降逆止呕；炙甘草甘缓和中，调和诸药。
【原文】太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71条）
【解析】本条论述太阳之腑膀胱受邪，气化不利的证治。
考点
1.太阳蓄水证的“消渴”“烦渴”与阳明热证“烦渴”的鉴别
2.原文71条与72条五苓散证叙证的鉴别
3.五苓散证与小青龙汤证的证治异同：五苓散证与小青龙汤证均属外有表寒、内有水饮为病的表里同病之证。均有口渴或不渴，均可见小便不利，治疗均用表里双解之法。但两证水停部位不同，小青龙汤证，水饮停在上焦，以喘咳，咯吐白色清稀痰涎为主症，治以温肺化饮，而五苓散证，水蓄下焦，以小便不利，少腹满为主症，治以通阳化气利水。
4.膀胱蓄水证与胃虚水停证的证治异同：茯苓甘草汤与五苓散均治水饮内停之证，因其病位不同，故临床见症不同。茯苓甘草汤证因水停胃脘，故见心下悸，四肢厥冷，小便自利，口不渴，治疗重用生姜温胃散水，用桂枝配茯苓化气蠲饮。五苓散证因水停下焦，气化不利，故见口渴，发热，小便不利，少腹里急。
5.五苓散证与猪苓汤证的证治异同：
两者均有水气内停的病机，均有小便不利，脉浮，发热，口渴的证候，均用利水之法，选用茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿。但五苓散之水气内停是太阳病，膀胱气化不利所致，其脉浮，发热是太阳表证，其口渴是膀胱气化不利，津不上承所致，其与猪苓汤的鉴别要点是舌质淡，苔薄白而润。治疗用桂枝配茯苓、白术，重在通阳化气解表；猪苓汤证水气内停是因阴液亏虚，阴虚化热，阴虚水热互结。其脉浮、发热、渴欲饮水是津液受伤，小便不利是水气内停之征，故当用猪苓汤育阴清热利水。其与五苓散证的鉴别要点在于舌质红，苔薄黄，故治疗用阿胶育阴清热，加滑石利水泄热。
6.五苓散证的辨治要点
症：发热恶风，汗出，口渴，小便不利，少腹胀满，或烦，甚者渴欲引饮。水入即吐，或小便多舌苔白滑，脉浮或浮数。
理：表邪未尽，膀胱气化不利。
法：化气利水，兼解表邪。
方：五苓散。
药：五苓散由桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻五味药组成。方中桂枝配茯苓、猪苓、泽泻，重在通阳化气利水，白术健脾利湿，桂枝通阳化气，兼解表散寒。
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