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2020年临床助理医师消化系统备考习题六

更新时间:2020-06-01 16:44:46 来源: 阅读量:

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2020年临床助理医师消化系统备考习题六

1、肝硬化腹腔积液患者,大量利尿后,嗜睡。多语,呼吸14次/分,有时四肢抽搐,血pH7.5,CO2CP 34mmol/L,HC03-32mmol/L,BE+5.5,尿pH5.0,PaCO27kPa,血K+ 3.0mmol/L,Na+145mmol/L,诊断为

A、肝硬化

B、肝硬化并肝肾综合征

C、肝硬化并低钾低氯性代谢性碱中毒

D、肝性脑病并呼吸性碱中毒

E、肝硬化并酸中毒

2、男性40岁。晚饭后上腹不适,继而恶心,呕鲜血800ml,排柏油便2次。查体:血压13/9kPa。脉搏102次/分,肝未触及,脾大肋下2.0㎝,有HBsAg(+)史,在输血同时,下列哪项紧急措施最合适

A、首先应用抑制胃酸分泌的药物

B、食道静脉套扎治疗

C、三腔两囊管压迫

D、紧急胃镜检查

E、去甲肾上腺素口服

3、女性40岁,9个月来持续黄疸,伴皮肤瘙痒。查体:巩膜皮肤明显黄染。肝肋下3㎝,质硬,光滑,脾大肋下6㎝,血清抗线粒体阳性,血胆红素134mmol/L, 1分钟胆红素88mmol/L,5-核苷酸酶升高,gPT30U,γ-GT200U,最可能诊断为

A、慢性活动性肝炎

B、原发性肝癌

C、原发性胆汁性肝硬化

D、肝炎后肝硬化

E、继发性胆汁性肝硬化

4、肝硬化腹腔积液病人。近日发热。腹痛腹腔积液量增加,腹腔积液常规:利凡他试验(+),比重1.019,蛋白25g/L。细胞数600×106/L,多形核细胞80%,最可能并发

A、结核性腹膜炎

B、自发性腹膜炎

C、原发性肝癌

D、肝肾综合征

E、癌性腹膜炎

5、男性,68岁。肝右叶巨大肿瘤,腹腔积液征阳性,血清生化检查:清蛋白20g/L,总胆红素60μmol/L,血管造影示:门静脉右支闭塞。最适合的治疗方法为

A、扩大肝右叶切除术

B、肝动脉结扎术

C、全身化疗

D、肝动脉内抗癌药持续注入法

E、放射疗法

6、肝硬化腹腔积液患者,近1周发热,腹胀,稍有呼吸困难,腹腔积液较前增长,心率96次/分,最大可能诊断是

A、脾周围炎

B、肝功明显活动

C、自发性腹膜炎

D、并心力衰竭

E、肝癌破裂

7、30岁,男性腹腔积液病人,腹壁稍紧张,轻压痛,肝脾未触及,无颈静脉怒张,心界不大,心率90次/分,律齐,无杂音,血压15/9kPa,呼吸音正常,Hb为100g/L,白细胞9.8×109/L,中性70%,GPT50U。血总蛋白52g/L,清/球蛋白23/30,腹腔积液常规:浅黄色比重1.018, Rivalta(+),细胞数为560×106/L,淋巴细胞74%.诊断最大可能是

A、肝硬化并肝癌。

B、肝硬化并结核性腹膜炎

C、肝硬化并自发性腹膜炎

D、原发性肝脏腹膜转移

E、腹膜恶性肿瘤

8、男性,45岁。右肋痛3个月,微热,巩膜轻度黄染,肝于吸气时肋下1.0㎝。质中等,右膈外侧抬高。B超:肝内大小不等的结节样回声。边缘不整齐, HBsAg(+),甲胎蛋白为100μg/L,最大可能的诊断是

A、乙型肝炎

B、肝硬化

C、阿米巴肝脓肿

D、原发性肝癌

E、淤胆性肝炎

9、男性,36岁,肝硬化腹腔积液,尿少,四肢浮肿。心率125次/分。呼吸40次/分,端坐,有脐疝。治疗中首选

A、西地兰静注

B、双氢克尿塞口服

C、放腹腔积液

D、口服甘露醇

E、硫酸镁导泻

10、男,47岁。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10余年,1月前出现右上腹隐痛不适。查体:右腹部膨隆。可扪及质地坚硬、表面凹凸不平的肿块,移动性浊音阳性,腹腔积液为血性,最可能的诊断是

A、肝包虫病

B、原发性肝癌

C、肝囊肿

D、肝脓肿

E、肝血管瘤

11、男性,42岁,肝硬化病史5年,3天前呕血500ml。今日出现淡漠少言,脑电正常,最可能的

A、亚临床肝性脑病

B、肝性脑病Ⅰ期

C、肝性脑病Ⅱ期

D、肝性脑病Ⅲ期

E、肝性脑病Ⅳ期

12、男,45岁。因肝硬化(失代偿期)入院。1天前出现明显呼吸困难,查体:体温正常,双肺呼吸音清,血气分析示低氧血症。抗感染治疗无效。最可能发生的并发症是

A、肺炎

B、肝肾综合征

C、肝肺综合征

D、支气管哮喘

E、急件左心哀

13、男46岁,有腹腔积液,6天前起出现呕吐黑便,经治疗好转,近日来嗜睡,定向障碍,病人可能出现下列哪种情况

A、贫血

B、失血性休克

C、氮质血症

D、电解质紊乱

E、肝性脑病

答案部分请翻至下页

1、【正确答案】 C

【答案解析】 血pH7.5,CO2CP 34mmol/L,HCO3-32mmol/L,BE+5.5,尿pH5.0,PaCO27kPa,血K+ 3.0mmol/L,Na+145mmol/L

血pH7.5,碱中毒

CO2CP 34mmol/L,HCO3-32mmol/L,BE+5.5是代谢性因素,考虑代谢性碱中毒。

血K+ 3.0mmol/L,低钾。

考虑是C。

2、【正确答案】 B

【答案解析】 此题的答案是B。

内镜治疗:内镜直视下注射硬化剂至曲张的食管静脉,或用皮圈套扎曲张食管静脉,不仅能达到止血目的,而且可以有效防止早期再出血,是目前治疗食管静脉曲张破裂出血的重要手段。胃底曲张静脉内可注射组织胶。一般经药物治疗(必要时加气囊压迫)大出血基本控制、患者基本情况稳定后再进行急诊内镜检查,同时进行内镜治疗。并发症主要有局部溃疡、瘢痕狭窄、出血、穿孔等,注意操作和术后处理可使这些并发症大为减少。

3、【正确答案】 C

【答案解析】 本题中没有提到有病毒性肝炎的感染病史,而且血清抗线粒体阳性,应该要想到原发性胆汁性肝硬化可能。原发性胆汁性肝硬化是一种自身免疫性肝脏疾病,为一种原因尚不清楚的慢性肝内胆汁郁滞,最终形成肝硬化及肝功能衰竭。临床表现为疲乏无力,全身瘙痒、黄疸、色素沉着和(或)黄色瘤。也可以腹痛、恶心、呕吐、水肿、腹水及食管静脉曲张破裂出血为首发表现。原发性胆汁性肝硬化多发生于中年以上妇女,女性发病约占80-90%。

原发性胆汁性肝硬化的诊断依据:

1.多见于中年女性;

2.明显的皮肤瘙痒、黄疸、黄色瘤、肝脾肿大;

3.血清ALP、r-GT等升高;

4.血清结合胆红素胆汁酸增高;

5.血清线粒体抗体阳性、IgM增高、抗核抗体、抗DNA抗体、类风湿因子、抗甲状腺抗体等阳性;

6.肝脏活组织病理学检查可确诊。

综上所述,本题选C。

继发性胆汁性肝硬化多由肝外胆管长期梗阻所致,故又称肝外梗阻性胆汁性肝硬化(extrahepaticobstructive biliary cirrhosis)。引起肝外胆管长期梗阻的各种疾病最后均可导致胆汁性肝硬化。肝外胆道长期梗阻的原因主要有先天性肝外胆道闭塞或缺如、胆总管结石、胆囊切除术后胆管狭窄、胰头癌、壶腹癌以及胰腺囊肿等

4、【正确答案】 B

【答案解析】 这道题选B

患者为肝硬化的患者,自发性腹膜炎是他常见并发症,而且题干中患者发热,提示有感染,支持A、B2个选项,腹水性质为渗出液,自发性腹膜炎白细胞数一般大于500×106/L,以中性粒细胞(多形核细胞)为主,而结核以淋巴细胞为主.

5、【正确答案】 D

【答案解析】 A.扩大肝右叶切除术:对于晚期癌症,手术晚矣。

B.肝动脉结扎术:单纯的肝动脉结扎术效果不好,相对而言,选择性化疗效果相对好些。

C.全身化疗:肝癌化学药物治疗原则上不作为全身化疗。

D.肝动脉内抗癌药持续注入法:经肝动脉内抗癌药物持续注入法是治疗:巨块型肝癌及栓塞的主要治疗方法。

E.放射疗法:对未经手术而孤寂不能切除者,也可行放疗介入治疗。

综合分析,还是D更合适。

6、【正确答案】 C

【答案解析】 诊断心力衰竭不能单单凭心率。而是需要根据其典型临床表现才能诊断。

这道题选C

题干显示患者有发热,腹水增加,提示有感染,因此最大可能是自发性腹膜炎,而且稍有呼吸困难主要是由于腹水增多,引起肺扩张受限造成的

7、【正确答案】 B

【答案解析】 1、结核性腹膜炎腹水:为草黄色渗出液(注:此处曾出过题),静置后自然凝固,少数呈血性。偶见乳糜性,比重一般超过1.016,蛋白含量在30g/L,白细胞计数超出5×106/L,以淋巴细胞为主。但有时因低蛋白血症,腹腔蛋白积液蛋白含量减少,腹水性质可接近漏出液,检测血清-腹腔积液蛋白梯度(SAAG)有助诊断。近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标,腹水葡萄糖<3.4mmol/L,pH<7.35时,指示细菌感染,特别是腹水腺苷脱氨酶(ADA)活性增高时,提示结核性腹膜炎。本病腹水的一般细菌培养阴性,浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少,结核菌培养的阳性率也低,但腹水动物接种阳性率可达50%以上。

2、肝硬化腹水并自发性腹膜炎:肝硬化腹水一般为漏出液;SAAG>11G/L;如并发自发性腹膜炎时为渗出液,以中性粒细胞为主,但SAAG仍大于11g/L;常表现为短期内腹腔积液迅速增加,对利尿剂无反应,伴腹泻、腹痛、腹胀、发热,少数病人伴血压下降,肝功能恶化或门体分流性脑病加重。

3、癌性腹水:为渗出液,可为血性,增长迅速,腹水中可找到肿瘤细胞。

4、乳糜样腹水:乳糜样腹水原因可能为门静脉压力高,导致肝脏淋巴流量增加,淋巴管内压力增高,使腹腔淋巴管扩张和破裂,或淋巴管通透性异常,淋巴液外渗而形成。

8、【正确答案】 D

【答案解析】 患者有乙肝病史,出现肝肿大、肝区疼痛,质地中等,黄疸(肝功损害表现),B超示肝内大小不等的结节样回声,原发性肝癌可能性最大。

此患者:B超:肝内大小不等的结节样回声。边缘不整齐,甲胎蛋白为100μg/L,增高明显,正常值小于20μg/L。最大可能应考虑肝癌的可能性。

9、【正确答案】 C

【答案解析】 呼吸40次/分,端坐,有脐疝,腹水量太多,已经影响呼吸了,所以对症治疗缓解一下。选C

10、【正确答案】 B

【答案解析】 肝癌的病人可见血性腹水;但有血性腹水不能说明就是肝癌。

此题诊断为原发性肝癌,是依据:(1)既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10余年;(2)1月前出现右上腹隐痛不适;(3)右腹部膨隆。可扪及质地坚硬、表面凹凸不平的肿块,腹腔积液为血性;综合诊断的。并非因为有血性腹水一项。

11、【正确答案】 B

【答案解析】 1.I期(前驱期) 轻度的性格改变和行为失常,如欣快激动或淡漠少言,衣冠不整或随地便溺。应答尚准确,但吐词不清或缓慢。不能完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火柴摆五角星等),可有扑翼样震颤。脑电图多数正常。此期历时数日或数周,有时症状不明显,易被忽视。

2.Ⅱ期(昏迷前期) 以意识错乱、嗜睡障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。嗜睡或昼睡夜醒。定向力和理解力均减退,对时、地、人的概念混乱,言语不清、举止反常也常见。可有幻觉、恐惧、狂躁,而被视为一般精神病。此期患者有明显神经体征,如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在,可出现不随意运动及运动失调,脑电图有特征性异常。从此期开始患者可出现肝臭。

3.Ⅲ期(昏睡期) 以昏睡和精神错乱为主,各种神经体征持续或加重,大部分时间患者呈昏睡状态,但可唤醒。醒时尚可应答,常伴有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加,四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性,脑电图有异常波形。

4.Ⅳ期(昏迷期) 神志完全丧失,不能唤醒。浅昏迷时,对痛刺激和不适体位尚有反应,腱反射和肌张力仍亢进;由于患者不能合作,扑翼样震颤无法引出。深昏迷时,各种反射消失,肌张力降低,瞳孔常散大,可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。

12、【正确答案】 C

【答案解析】 肝肺综合征超纲了,大家了解一下即可。

肝肺综合征(HPS)是肝病时发生的肺血管扩张和动脉氧合作用异常和低氧血症。本综合征于1956年首由Rydell Hoffbauer报告,1977年Kenned与Knudson提出HPS的概念。肝肺综合征主见于严重肝硬化(Child C级)患者,往往伴有大量腹水、杵状指、门脉高压与动脉供氧不足。PaO2常<10kPa.

病因病理

肝肺综合征的发生机理与氧合血红蛋白亲和力下降,前列腺素等血管扩张因子致之肺毛细血管扩张,肺内(动静脉和门-肺静脉)分流,肺泡和毛细血管氧弥散受限,通气/血流比例失调以及胸、腹水压挤等有关。主要病变为肺血管扩张、肺循环紊乱,肺内周围血管床及近肺门处大动、静脉有多处吻合支,有混合的静脉血藉之进入肺静脉。

临床表现

主要特征为呼吸困难与紫绀。

诊断鉴别

诊断上凡慢性肝病尤其是肝硬化大量腹水患者,具有严重低氧血症(PaO2<6.7kPa=应怀疑本综合征。PaO2<10kPa是诊断HPS的必备条件;直立性脱氧是一项诊断HPS的敏感、特异指标。

治疗

在治疗上应首先治疗低氧血症,需给氧,可鼻异管给氧,2~3L/min.糖皮质激素,生长抑素、前列腺素抑制剂的应用、疗效等均有待进一步研究确定。

13、【正确答案】 E

【答案解析】 氮质血症:肾功能不全时,由于肾小球滤过率下降,含氮的代谢终产物如尿素、尿酸、肌酐等在体内蓄积,因而血中非蛋白氮的含量增加,称为氮质血症。而题干显示近日来嗜睡,定向障碍,以精神异常为主,患者又有肝硬化基础,所以考虑肝性脑病

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